Non è una vittoria sindacale, ma “un pericolo scampato” per i cittadini e per il Servizio sanitario nazionale. Per Alessandro Dabbene, vicesegretario nazionale della Federazione italiana medici di medicina generale (Fimmg), è questa la lettura corretta da dare allo stop della riforma del ministro della Salute, Orazio Schillaci. Mentre parla al telefono con ilfattoquotidiano.it si trova nella Casa della comunità di Avigliana, in provincia di Torino. A dimostrazione che, spiega, nelle Regioni in cui camici bianchi e amministrazioni si sono seduti attorno a un tavolo e hanno fatto accordi per tempo, i servizi sono già attivi. “In Piemonte c’è un buon dialogo e c’è disponibilità da parte dei medici a partecipare”, commenta. Ma a una condizione: che tutto passi dalla contrattazione. E non da un decreto “calato dall’alto” che, secondo il sindacato, avrebbe avuto il risultato di stravolgere l’assetto della medicina generale e il rapporto fiduciario tra medico e paziente. “L’Accordo collettivo nazionale – spiega – prevede già l’organizzazione dei medici nelle Aggregazioni funzionali territoriali (Aft), ma in diversi territori questo percorso non è stato pienamente attuato. Il problema non è l’assenza di una legge nazionale”.

Perché la riforma sarebbe stata un pericolo?
Perché avrebbe cambiato per decreto l’organizzazione della medicina generale. Un contratto di lavoro non si modifica saltando la trattativa. Non parlo solo di sanità. La legge può indicare obiettivi e direzioni, ma poi gli strumenti si definiscono al tavolo negoziale. Già oggi i medici sono pochi. Un cambio imposto dello status contrattuale avrebbe potuto allontanare i giovani dalla medicina generale e spingere molti colleghi più anziani verso il pensionamento anticipato.

Vi accusano di aver difeso una rendita di categoria.
È una lettura sbagliata. I medici di famiglia stanno dimostrando di essere disponibili a discutere ogni cambiamento che migliori il territorio. Le Case della comunità possono essere utili, ma bisogna decidere che cosa si fa dentro, con chi e con quali modalità. Noi non difendiamo una categoria, difendiamo un sistema che rischia di non funzionare se viene riformato male.

Il ministero e alcune Regioni dicono però che senza un intervento rapido le Case della comunità resteranno vuote.
Nelle Regioni in cui medici e amministrazioni hanno fatto accordi, le Case della comunità sono già piene, almeno di medici di medicina generale. Non mi risulta sempre lo stesso per le altre figure professionali, ma i medici ci sono dove si è lavorato bene. È per questo che dico che non serve un intervento a gamba tesa: serve applicare gli accordi.

I tempi della contrattazione sono compatibili con quelli del Pnrr?
Dipende da cosa si vuole fare. L’accordo entrato in vigore a gennaio lo abbiamo chiuso in venti giorni, dall’atto di indirizzo alla firma. Se l’obiettivo è stabilizzare la presenza dei medici nelle Case della comunità, si può lavorare rapidamente. Se invece si vuole riscrivere l’intero assetto della medicina generale, come avrebbe fatto il decreto, i tempi diventano molto più lunghi.

Il punto più contestato era il passaggio alla dipendenza. Perché siete contrari?
Perché la dipendenza, per come viene proposta, è quasi sempre associata all’idea di dover coprire dei turni nella Casa della comunità. Questo significa che il cittadino trova il medico presente in quel momento, non necessariamente il proprio medico. Questo mette in discussione il rapporto fiduciario, che è uno degli elementi centrali della medicina generale. Ma poi bisogna chiarire: dipendenza da chi? Un medico può essere dipendente dello Stato, ma anche di una cooperativa o di un soggetto economico privato. Se domani l’onere di riempire le Case della comunità venisse appaltato, apriremmo le porte al privato in uno degli ultimi presìdi di sanità universale e gratuita rimasti in Italia.

Come dovrebbero funzionare per voi quindi queste strutture?
La Casa della comunità deve essere un luogo in cui il medico di fiducia può inviare il proprio paziente per un approfondimento diagnostico o terapeutico, confrontandosi con altri professionisti. Il percorso deve partire dallo studio del medico di famiglia, passare eventualmente dalla Casa della comunità e poi tornare al medico. Così non si bypassa il rapporto fiduciario.

Cosa non va nel medico di turno?
Il rischio è che la Casa della comunità diventi il luogo della seconda, terza o quarta opinione. Se più professionisti seguono lo stesso paziente senza parlarsi, aumentano prescrizioni doppie, percorsi disomogenei, confusione, spesa e liste d’attesa. È anche un problema di sicurezza.

Il modello attuale però regge ancora, con le carenze di medici?
Le carenze esistono e vanno affrontate, ma non si può dire che il sistema non funzioni. La presa in carico della cronicità in Italia è tra le più performanti in Europa. Può migliorare, certo, ma applicando gli accordi e rafforzando l’organizzazione territoriale. Dove le Aft sono state attivate, i medici possono lavorare insieme su popolazioni di 20 o 30mila cittadini, con specialisti, personale di studio e diagnostica di primo livello.

Una legge nazionale non avrebbe ridotto le differenze tra Regioni?
Il problema non è la mancanza di leggi. Ci sono già i Lea, ma in alcune Regioni i servizi essenziali non vengono garantiti. Anche l’Accordo collettivo nazionale prevede da anni l’organizzazione dei medici in Aft, ma non tutte le Regioni lo hanno fatto. Il punto è applicare e monitorare ciò che già esiste, non scrivere un decreto sbagliato.

Temete che il governo possa riprovarci con un emendamento?
Non possiamo escludere nulla, anche perché non ci aspettavamo nemmeno quel decreto. Quello che sappiamo è che la medicina generale è pronta a una trattativa rapida sul nuovo Accordo.

C’è stata anche una polemica sul ruolo dell’Enpam nello stop alla riforma.
Secondo me è strumentale. L’Enpam gestisce i contributi della libera professione e della convenzione, quindi è normale che faccia valutazioni tecniche sulla tenuta dei propri bilanci se una parte della platea dei contribuenti cambia status. La Fimmg rappresenta la medicina generale, che è uno dei fondi dell’Enpam. È evidente che ci sia un interesse verso la tenuta dei conti dell’ente. Stiamo parlando delle pensioni dei medici. Ma trasformare questo in una polemica politica non aiuta a discutere del merito della riforma”.

L'articolo “Riforma medicina generale? Non si cambiano i contratti con i diktat del governo. C’è il rischio di aprire al privato” proviene da Il Fatto Quotidiano.

Alla fine la riforma della medicina generale è saltata. La misura voluta dal ministro della Salute, Orazio Schillaci, è stata attaccata da tutte le parti, e alla fine non ha retto. Le rimostranze dei sindacati dei medici di famiglia, sulle barricate perché non coinvolti dal ministro, hanno trovato terreno fertile tra le fila della maggioranza. Prima i dubbi di Forza Italia, poi il forte pressing della Lega. Alla fine la premier Giorgia Meloni ha dovuto prendere atto dei contrasti interni al centrodestra e bloccare tutto, facendo storcere il naso a molti presidenti di Regione che sulla riforma avevano puntato tanto. Così, il decreto che prevedeva l’inserimento d’emergenza dei medici di base nelle Case di comunità, e il passaggio alla dipendenza per una parte di loro, resterà in un cassetto. Ora, a venti giorni dalla scadenza del Pnrr, rimane ancora da capire chi andrà a lavorare nelle nuove strutture territoriali, per evitare che rimangano edifici vuoti, incapaci di erogare servizi ai cittadini.

Il fatto che Schillaci già da tempo non goda più del supporto incondizionato di tutte le anime dell’esecutivo è cosa nota (si veda il bailamme scatenato dalla revoca delle nomine del comitato sui vaccini, che aveva spaccato la destra la scorsa estate). D’altronde, è il rischio che si corre quando un tecnico viene nominato ministro all’interno di un governo decisamente politico. Soprattutto quando le urne sono in vista e per i partiti diventa fondamentale non scontentare pezzi del proprio elettorato. Il risultato è che, nonostante le Regioni amministrate dal centrodestra avessero sostenuto Schillaci, le pressioni dei camici bianchi – e dell’Enpam, ricco ente previdenziale dei medici – hanno convinto Palazzo Chigi a fare un dietrofront. Ma per la Fimmg, il principale sindacato dei medici di famiglia, non si tratta di un cedimento in difesa della categoria, né di una vittoria corporativa. L’iter è stato sbagliato fin dalla sua partenza: una misura del genere, spiegano, deve essere discussa durante la contrattazione collettiva, non attraverso un provvedimento legislativo.

Ora, a quanto filtra, le possibilità per tornare a discutere della presenza dei medici di famiglia nelle Case di comunità sono due. La prima, più gradita alle Regioni, prevede di procedere con una norma, da inserire in un emendamento a un provvedimento già all’esame del Parlamento. In alternativa, la soluzione preferita dai sindacati: affidare tutto all’Atto di indirizzo per il rinnovo della convenzione, il passaggio preliminare che precede l’avvio formale delle trattative per il nuovo Accordo collettivo nazionale 2025-2027. Qui potrebbe essere inserito l’obbligo per i medici di base di garantire sei ore a settimana nelle Case di comunità. Soluzione che preoccupa i territori: i tempi della contrattazione rischiano di non essere compatibili con la necessità di rendere operative al più presto le strutture previste dal Pnrr, in scadenza a fine giugno. Mentre l’altro aspetto cardine della riforma Schillaci, ovvero l’introduzione del rapporto di dipendenza per i medici di famiglia, sembra essere stato definitivamente messo da parte. Con la soddisfazione della Fimmg, secondo la quale il sistema così com’è funziona, perché basato sul rapporto di fiducia medico-paziente.

Per Schillaci, che nonostante gli inviti dell’opposizione non conta di lasciare il posto al ministero, “il lavoro sulle Case di comunità andrà avanti perché serve ai cittadini”. Ma secondo Ilenia Malavasi, capogruppo Pd in commissione Affari sociali alla Camera, lo stop al decreto è la prova della frattura interna alla maggioranza: “La riforma, presentata per mesi come centrale nel programma dell’esecutivo, si è arenata perché i partiti di centrodestra continuano a farsi la guerra tra di loro”, commenta. Anche per Mariolina Castellone, vicepresidente del Senato e capogruppo del Movimento 5 Stelle in commissione Affari sociali, lo stop alla riforma certifica il “sostanziale fallimento” del progetto di Schillaci e l’incapacità del governo di affrontare uno dei nodi più delicati della sanità italiana. La senatrice, inoltre, chiede di fare chiarezza sul ruolo di Enpam nel confronto sulla riforma: “C’è la necessità di fare piena luce sui possibili conflitti di interesse. Quando un ente previdenziale che gestisce miliardi di euro e rappresenta una categoria professionale interviene su riforme che possono incidere sui propri equilibri economici e contributivi, la trasparenza deve essere assoluta”.

La preoccupazione è che ora, senza una linea chiara da seguire nelle prossime settimane, le Regioni procedano in ordine sparso, acuendo le disuguaglianze territoriali presenti nel nostro Paese. Secondo l’ultimo rilevamento, le Case di comunità che hanno attivato tutti i servizi obbligatori sono solo il 4% del totale (66 su 1715). Le nuove strutture sanitarie pubbliche del territorio, nate per alleggerire la pressione sugli ospedali, non hanno a disposizione sufficiente personale sanitario per erogare i servizi per cui sono state previste. Giugno corre veloce verso la sua conclusione: quello che doveva essere uno degli interventi più importanti sulla sanità italiana del post-pandemia Covid rischia così di rimanere tristemente incompiuto.

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Non c’è pace per la riforma dei medici di medicina generale, di fatto ‘congelata’ anche se il provvedimento non era ancora stato presentato formalmente dal ministero della Salute. A far detonare la questione, una riunione tra gli assessori regionali alla Salute e il capo di gabinetto del ministero, Marco Mattei, dopo lo stop arrivato nei giorni scorsi all’ipotesi di procedere con un decreto legge. La netta opposizione dei sindacati medici, cui si è sommata quella di parte della maggioranza, avrebbe fatto saltare il banco. I sindacati avevano parlato di “forzatura istituzionale” anche di fronte all’ipotesi circolata lo scorso mese di introdurre le novità in due step, nella speranza di riuscire a riempire le Case di comunità.

La riforma, fortemente voluta da Orazio Schillaci, si sarebbe così arenata, almeno rispetto alla bozza articolata che era emersa a fine aprile e che incideva anche sulla formazione dei professionisti e prevedeva il passaggio alla dipendenza per una parte dei medici di base. L’obiettivo “resta quello di dare una medicina territoriale più vicina ai cittadini, con la presenza dei medici di medicina generale nelle Case di comunità”, fanno sapere fonti del ministero. Sul tavolo resterebbero due opzioni: procedere con una norma ad hoc, oppure affidare tutto all’Atto di indirizzo per il rinnovo della convenzione, inserendo l’obbligo per i medici di famiglia di garantire 6 ore settimanali di presenza nelle Case della comunità con l’obiettivo di far partire le strutture realizzate con il Pnrr.

Una strada che avrebbe incontrato la forte contrarietà da parte dell’assessore alla Sanità della Lombardia e vice coordinatore della Commissione Salute delle Regioni, Guido Bertolaso, che invece aveva plaudito alla riforma, vista come un’occasione importante per mettere davvero mano alla riforma della medicina generale. A quanto si apprende, Bertolaso, presente oggi all’incontro tra i tecnici del ministero della Salute e gli assessori regionali alla Sanità, se ne sarebbe andato dal tavolo annunciando le dimissioni dal ruolo ricoperto in Commissione Salute delle Regioni.

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Se la riforma Schillaci andasse in porto così come prevede al momento la bozza del ministero della Salute, per mantenere il rapporto ottimale di 850 bambini assistiti per ogni pediatra servirebbero 4mila professionisti in più. Difficile immaginare dove possano essere trovati, considerando che già oggi ne mancano circa 500 (l’80% dei quali in Lombardia, Piemonte e Veneto) e che nei prossimi cinque anni oltre 1500 andranno in pensione. Con questi numeri, il sistema già fatica a garantire copertura, accessibilità e continuità delle cure. Eppure il riordino dell’assistenza primaria a cui lavora il governo punta ad ampliare ulteriormente ruolo e platea dei pediatri di libera scelta, aumentando la loro presenza nelle Case della Comunità ed estendendo l’età degli assistiti fino ai 18 anni. Uno sforzo non sostenibile secondo gli stessi pediatri, che hanno criticato il provvedimento e richiesto modifiche. E che viene definito addirittura “irrealistico” dall’ultimo report della Fondazione Gimbe.

È ancora una volta l’organizzazione presieduta da Nino Cartabellotta, infatti, a denunciare i cortocircuiti delle misure sanitarie introdotte dall’esecutivo. Nel mirino c’è soprattutto l’estensione dell’assistenza fino al compimento dei 18 anni. Oggi il pediatra è obbligatorio fino all’età di 6 anni. Poi, nella fascia 7-14 anni, i genitori possono scegliere tra pediatra e medico di medicina generale. Superata questa età, infine, il passaggio al medico di famiglia è automatico, salvo proroghe fino ai 16 anni per patologie croniche o disabilità. La riforma ribalterebbe questo schema, rendendo il pediatra il riferimento esclusivo fino alla maggiore età. Per Schillaci si tratta di “una misura strategica”, pensata per garantire “continuità assistenziale lungo tutta l’età evolutiva” e superare un meccanismo che finora rischiava di interrompere i percorsi di cura “in una fase delicata della crescita”.

Ma per Gimbe questo provvedimento non tiene conto delle carenze di organico di cui già soffre la professione. Secondo la Fondazione, appunto, mantenendo il rapporto ottimale di un pediatra ogni 850 assistiti, l’estensione fino ai 18 anni richiederebbe oltre 3500 pediatri aggiuntivi: 811 solo per prendere in carico i circa 690mila minori tra 6 e 13 anni oggi assistiti dai medici di medicina generale e altri 2721 per la fascia 14-17 anni. A questi si sommano i quasi 500 pediatri già mancanti. A queste condizioni, avverte Cartabellotta, “l’ipotesi di estendere l’assistenza pediatrica fino alla maggiore età non è realistica”. E il governo probabilmente lo sa, tanto che la bozza prova a rendere sostenibile l’estensione proprio aumentando il limite massimo di assistiti per i pediatri a 1500, rendendolo analogo a quello dei medici di famiglia. Una mossa che, secondo i critici, rischia di scaricare la riforma sui professionisti già in servizio, aumentando il sovraccarico e indebolendo qualità, prossimità e reale libertà di scelta per le famiglie.

Del resto, anche il dossier tecnico-economico allegato alla bozza riconosce l’impatto della misura: l’innalzamento dell’assistenza pediatrica fino ai 18 anni comporterebbe un maggiore costo annuo stimato in circa 523 milioni di euro e la necessità di inserire 1300 pediatri in più. Una stima molto più contenuta rispetto a quella elaborata da Gimbe, considerando la situazione attuale della professione: al primo gennaio 2025 risultavano attivi 6284 pediatri di libera scelta, con quasi 5,8 milioni di assistiti. La media nazionale è di 917 bambini e ragazzi per pediatra, ma in alcune Regioni il carico è ancora maggiore: in Piemonte si arriva a 1126, nella Provincia autonoma di Bolzano a 1114, in Veneto a 1018. “Con questi livelli di saturazione il principio della libera scelta rimane solo sulla carta”, commenta Cartabellotta.

La carenza attuale stimata da Gimbe è pari a 497 pediatri, ma con forti squilibri territoriali: 186 in Lombardia, 109 in Piemonte, 96 in Veneto. Da sole, queste tre Regioni rappresentano il 78,7% del fabbisogno mancante. Il paradosso è che tutto questo accade mentre le nascite continuano a diminuire. Tra il 2019 e il 2025 i bambini tra 0 e 5 anni, fascia per la quale l’iscrizione al pediatra è obbligatoria, sono calati di circa 420mila unità. Ma nello stesso periodo anche i pediatri di famiglia sono diminuiti del 15%. “La riduzione dei professionisti – avverte Cartabellotta – supera ampiamente gli effetti del calo delle nascite”. Il risultato è che in molte aree trovare un pediatra disponibile sta diventando sempre più difficile.

La bozza, inoltre, prevede anche un maggiore coinvolgimento dei pediatri nella rete dell’assistenza territoriale prevista dal Dm 77: almeno sei ore settimanali, per 48 settimane l’anno, nelle Case della Comunità previste dal Pnrr, con la possibilità per le Regioni di aumentare questa quota in base ai bisogni locali. Sulla carta, l’obiettivo è rafforzare la continuità delle cure e integrare meglio i pediatri nei servizi di prossimità. Ma allo stato attuale, senza organici adeguati, risorse e criteri omogenei di applicazione, il rischio è che la riforma si traduca in un aumento degli obblighi senza produrre un miglioramento effettivo della reale capacità di cura.

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